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《柳叶刀》通讯:糖皮质激素在新型冠状病毒肺炎中的应用
  2020-02-13 17:18

日前,世界卫生组织的新冠病毒临床护理委员会成员J Kenneth Baillie博士和他的同事在《柳叶刀》上发表评论,指出目前的临床证据并不支持使用皮质类固醇治疗新冠病毒造成的肺部损伤。然而,在中国一线治疗COVID-19的医生们对此持有不同观点。昨日《柳叶刀》在线发表了中日友好医院呼吸中心曹彬教授为通讯作者的一篇文章,表述了中国一线医生对使用皮质类固醇(又名糖皮质激素)的观点。


Clark Russell及其同事在新型冠状病毒肺炎(下称“新冠肺炎”)糖皮质激素使用的述评中总结了严重的人类冠状病毒(SARS-CoV和MERS-CoV)感染以及其他重症呼吸道病毒感染患者中糖皮质激素治疗的临床证据。其观点与世界卫生组织近期发布的指南一致:除非在临床试验的前提下,否则不应将糖皮质激素应用于2019-nCoV引起的肺损伤或休克中。虽然这篇述评有助于我们更好地理解糖皮质激素在治疗病毒性肺炎中所起的作用,但是,作为来自中国的一线医师团队,我们持有不同的看法。

正如作者所提到的,这篇述评中引用的研究主要为观察性研究。在临床实践中,医生倾向于在危重症患者中使用糖皮质激素。因此,观察性研究中的选择偏倚和混杂因素可能是部分研究中观察到糖皮质激素组死亡率较高的原因。尽管这些研究试图通过统计学方法来校正混杂因素,但不应就此得出结论性推断。

此外,我们对述评中引用的有关SARS治疗方案的系统综述的解读提出质疑。述评中指出,有四项研究“提供了确凿的数据,全部表明糖皮质激素的使用存在危害”。这四项研究的结论是不确定的,仅展示了“可能存在危害”的证据,而另外25项研究也尚无定论。这使得原作者指出,当前的数据不足以得出结论。并且,由于方法学的局限性,这也不能够作为推荐的依据。尚无定论的临床证据不应该成为在新冠肺炎治疗中放弃使用糖皮质激素的依据。


药明康德内容团队制图


而且,有研究支持在冠状病毒感染的患者中使用低到中等剂量的糖皮质激素。例如,一项针对401例严重急性呼吸道综合征(SARS)患者的回顾性研究发现,糖皮质激素的合理使用可以降低重症SARS患者的死亡率并缩短住院时间,而不会导致继发感染和其他并发症(参考资料[2])。对于其他呼吸道病毒感染,例如流感相关性肺炎,也有相关研究发表。例如,一项纳入来自中国407家医院共2141例甲型H1N1pdm09流感病毒肺炎患者的前瞻性队列研究表明,低到中等剂量的糖皮质激素(25-150 mg/d甲泼尼龙或同等剂量)可以降低氧合指数低于300 mm Hg患者的死亡率(参考资料[3])。

此外,一项系统综述表明,糖皮质激素的使用能够降低重症社区获得性肺炎(CAP)患者的死亡率,缩短患者机械通气时长,并有助于预防CAP患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(参考资料[4])。由于当前证据的方法学局限性,糖皮质激素的使用仍存在争议。大剂量糖皮质激素治疗新冠肺炎患者确实存在继发感染、远期并发症和排毒时间延长等风险。但是,对于重症患者,大量炎性因子导致的肺损伤可能会造成疾病快速进展。鉴于目前证据的不确定性和临床需求的紧迫性,中华医学会呼吸病学分会的有关专家组织编写了题为《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》的专家共识。所有参与专家共识编写的医师均参与了新冠肺炎患者的救治工作。专家共识的编写基于现有文献和专家组成员的相关研究,专家组通过邮件交流和线上会议进行相关讨论。

根据中国专家的建议,对新冠肺炎患者使用糖皮质激素需要符合以下基本原则:

使用糖皮质激素前需仔细权衡利弊

慎用糖皮质激素,应主要用于重症患者

对于新型冠状病毒感染前因各种原因已经存在低氧血症或由于慢性疾病已经规律使用糖皮质激素的患者,使用糖皮质激素应更加谨慎

剂量和疗程:中小剂量(≤0.5-1 mg/kg/d 甲泼尼龙或同等剂量),短程(≤7日)

糖皮质激素是一把双刃剑。和中国专家共识的观点一致,我们反对滥用激素,推荐对于重症患者可尝试短程、中小剂量激素。对于激素的使用,目前尚无决定性的临床证据,针对同一研究问题的系统综述也常给出不同的结论。因此,我们同Clark Russell及其同事一样,期望未来能有高质量的随机对照试验,为临床治疗提供高质量证据。

致谢:我们感谢程真顺、金阳、周敏、张静以及瞿介明在《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》编写过程中做出的贡献。我们感谢Peter W Horby(牛津大学)和Frederick G Hayden(弗吉尼亚大学)对本文的编辑。

参考资料:

[1] Shang et al. (2020). On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. The Lancet, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30361-5

[2] Chen et al. (2006). Treatment of severe acute respiratory syndrome with glucosteroids: the Guangzhou experience. Chest, https://doi.org/10.1378/chest.129.6.1441

[3] Li et al. (2017). Effect of low-to-moderate-dose corticosteroids on mortality of hospitalized adolescents and adults with influenza A(H1N1)pdm09 viral pneumonia. Influenza Other Respir Viruses, DOI: 10.1111/irv.12456

[4] Siemieniuk et al. (2015). Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med, DOI:10.7326/M15-0715

注:本文旨在介绍医药健康研究进展,不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导,请前往正规医院就诊。